unverbindliches kostenloses Angebot für eine 24 Stunden Betreuung zu Hause mit COLIBRI Seniorenbetreuung

ANSPRECHPARTNER

Name, Vorname

E-Mail

Telefonnummer

Anschrift

Beziehung zu der/den betreuungsbedürftigen Person/en

EINSATZORT

Anschrift

Wohnsituation

Haus

Wohnung

Wohnlage

Ländlich

Städtisch

Separates Zimmer für die Betreuungskraft

Ja

Noch nicht, wird hergerichtet

Ausstattung

Bett, Kleiderschrank, Tisch & Stuhl

TV

Telefon

Eigenes Bad

Internetanschluss/WLAN

Ja

Noch nicht, wird eingerichtet

Fahrrad

Ja

Nein

Kann bei Bedarf angeschafft werden

Bewohner insgesamt

1

2

2+

Pflegebedürftige Person/en

1

2

2+

Haustiere

Gewünschter Betreuungsbeginn & Dauer

Wurde/n die zu betreuende/n Person/en bereits durch eine 24-Stunden-Kraft betreut?

Ja

Nein

PERSON 1

Geschlecht

weiblich

männlich

Name, Vorname

Geburtsdatum

Körpergröße & Gewicht

Pflegegrad

PG 1

PG 2

PG 3

PG 4

PG 5

Bisher keinen

Beantragt

Körperpflege

Selbstständig

Unterstützung notwendig

Komplette Übernahme notwendig

Ungewiss

Demenz

Ja

Nein

Mobilität

Uneingeschränkt

Sturzgefährdet

Gehstock

Rollator

Rollstuhl

Bettlägerig

Inkontinenz

Teilweise

Vollumfänglich

Nein

Andere Einschränkungen / Erkrankungen

Med. Pflegedienst

Ja

Nein

Beabsichtigt

Falls JA, wie oft & und welche Tätigkeiten

Soll so oder teilweise beibehalten werden

Ja

Nein

Noch ungewiss

Hilfsmittel

Aktuelle Situation

Zu Hause

Stationäre Einrichtung

Bei Angehörigen

Andere

Aktuelle Unterstützungsleistungen

Regelmäßige stundenweise Entlastung durch Angehörige oder Dritte

Besuch einer Tagespflegeeinrichtung

Haushaltshilfe

Andere

Aktuelle Therapien

Physiotherapie

Ergotherapie

Andere

Keine

Nächtliche Einsätze

Ja, regelmäßig

Ja, unregelmäßig

Nein

Spaziergänge

Ja, zu Fuß

Ja, mit Gehstock

Ja, mit Rollator

Ja, im Rollstuhl

Nein

PERSON 2

Geschlecht

weiblich

männlich

Name, Vorname:

Geburtsdatum

Körpergröße & Gewicht

Pflegegrad

PG 1

PG 2

PG 3

PG 4

PG 5

Bisher keinen

Beantragt

Körperpflege

Selbstständig

Unterstützung notwendig

Komplette Übernahme notwendig

Ungewiss

Demenz

Ja

Nein

Mobilität

Uneingeschränkt

Sturzgefährdet

Gehstock

Rollator

Rollstuhl

Bettlägerig

sturzgefährdet

Inkontinenz

Teilweise

Vollumfänglich

Nein

Andere Einschränkungen / Erkrankungen

Med. Pflegedienst

Ja

Nein

Beabsichtigt

Falls JA, wie oft & und welche Tätigkeiten

Soll so oder teilweise beibehalten werden

Ja

Nein

Noch ungewiss

Hilfsmittel

Aktuelle Situation

Zu Hause

Stationäre Einrichtung

Bei Angehörigen

Andere

Aktuelle Unterstützungsleistungen

Regelmäßige stundenweise Entlastung durch Angehörige oder Dritte

Besuch einer Tagespflegeeinrichtung

Haushaltshilfe

Andere

Aktuelle Therapien

Physiotherapie

Ergotherapie

Andere

Keine

Nächtliche Einsätze

Ja, regelmäßig

Ja, unregelmäßig

Nein

Spaziergänge

Ja, zu Fuß

Ja, mit Gehstock

Ja, mit Rollator

Ja, im Rollstuhl

Nein

TÄTIGKEITSFELD DER BETREUUNGSKRAFT

Haushaltsführung

Ja

Nein

Einkaufen

Ja, zu Fuß

Ja, mit dem PKW

Ja, mit dem Fahrrad

Ja, mit dem ÖPNV

Nein

Begleitung zum Arzt

Ja

Nein

Weitere

Erholungsphasen für die Betreuungskraft

Ja, nach Absprache

Nicht möglich

Was steht im Vordergrund?

Betreuung

Grundpflege

Haushalt

Noch ungewiss

ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT

Geschlecht

weiblich

männlich

nicht relevant

Deutschkenntnisse

Gut

Mittel

Schwach

nicht relevant

Führerschein

Ja, PKW vorhanden

Ja, PKW nicht vorhanden

Nein

Wünschenswert

Rauchgewohnheit

Nichtraucher

Nicht relevant

SONSTIGES

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Datenschutz

Ich bin damit einverstanden, dass die von mir bereitgestellten Daten gespeichert, verarbeitet und zweckgebunden genutzt werden. Insbesondere sollen die Informationen über den Gesundheitszustand potentiellen Betreuungskräften zur Verfügung gestellt werden. Weiter bestätige ich, dass die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Mir ist bewusst, dass die Betreuungskräfte keine examinierten Pflegefachkräfte sind und deshalb keine Behandlungs- und Intensivpflege betreiben dürfen.